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ED治療のご予約・お問い合わせ

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お電話でのご相談・ご予約

ご相談、ご予約はお電話にて専門のカウンセラーが対応させていただきます。(9:30～19:00)

メールフォームでのご相談・ご予約

メールにてご予約、お問い合わせを下記フォームにて受け付けております。
メールでのカウンセリング予約の場合は、本日より２日以降３０日以内の日付をご指定ください。それ以外の日程をご希望の場合はお手数ですが直接お電話にてお問い合わせください。

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■お問い合わせ目的　予約or相談　※
---メール予約メール相談

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　※
 今回初めて 来院経験あり 電話相談あり メール相談あり

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■希望日時　メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。　それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか？
---当日治療希望カウンセリングのみ希望

ご来院希望予約日時　第1希望日
　※メール予約の場合

時間帯　（第1希望来院可能時間）
　※メール予約の場合
---何時でも可10:00 -11:00 -12:00 -13:00 -14:00 -15:00 -16:00 -17:00 -

ご来院希望予約日時　第2希望日

時間帯　（第2希望来院可能時間）
---何時でも可10:00 -11:00 -12:00 -13:00 -14:00 -15:00 -16:00 -17:00 -

ご来院希望予約日時　第3希望日

時間帯　（第3希望来院可能時間）
---何時でも可10:00 -11:00 -12:00 -13:00 -14:00 -15:00 -16:00 -17:00 -

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■お名前 ※

■年齢　※
　 歳

■メールアドレス (半角英数)※
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

■連絡先（携帯番号） 　※
　

■お住まい（番地不要）　※

例：兵庫県神戸市中央区三宮町
　

■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可）　※
 バイアグラ レビトラ シアリス シリコンバー挿入術 その他

■ご相談詳細　（再診の方は、ご希望のED薬の錠数等をご記入ください）